癌症的防治问题是目前医学界的严峻挑战之一。癌症带来的影响除了疾病本身以外，还包括对患者及家庭成员心理和生活的巨大影响，以及治疗费用的沉重负担。而要想减轻甚至解决癌症所带来的一系列影响，最根本的是要从源头抓起，做好癌症的预防。《健康中国行动（2019-2030）》中提出了我国未来十年癌症防控的重点，其中特别强调了癌症的预防，以及早诊、早筛[1]。今天，我们一起来看看消化系统发病率最高的胃癌的防控现状以及策略。    一、我国胃癌防治任务艰巨    胃癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，其发病率存在地域差异[2]。我国属于胃癌高发地区。全国肿瘤登记中心的资料显示，2015年我国胃癌发病率仅次于肺癌，居所有恶性肿瘤的第二位，新发病例共计67.9万例左右，死亡病例数达49.8万例[2]。    不同于日本、韩国等国家，我国的胃癌具有发病率和病死率高、早期胃癌比例低（仅10%左右）、进展期病例为主要诊治对象等特点[4]。特别是近年来新发胃癌患者呈现年轻化趋势，从1970年代到2010年代的30年间，30岁以下年轻患者的比例从1.7%蹿升到3.3%[4]。    因此，我国胃癌负担重，防治任务艰巨。如何做好胃癌预防也就成为破解胃癌疾病负担的最佳策略。    二、病因预防是胃癌预防中重要举措    20世纪80年代，预防医学专家提出了包括癌症在内的慢性疾病的三级预防概念：一级预防即病因预防；二级预防即早期发现、早期诊断、早期治疗；三级预防即临床预防或康复预防。其中一级预防即病因预防为癌症预防和控制中的重中之重。    幽门螺杆菌（Hp）感染是胃癌最主要的病因，约75%的胃癌由Hp感染引起[5]，约90%非贲门部胃癌的发生与Hp感染密切相关[6]。早在1994年，WHO下属的国际癌症研究机构（IARC）已将Hp列为人类胃癌Ⅰ类致癌原[7]。前瞻性流行病学调查显示，Hp感染者发生胃癌风险增加了2.3~6.2倍[8]。    目前，尚无可以预防Hp感染的有效疫苗，只有通过药物治疗来根除Hp。Hp根除治疗是胃癌的一级预防策略。    近年来已有研究证明了根除Hp在降低胃癌发生率方面的实际获益。在我国胃癌高发地区山东临朐开展的一项长达14.7年的随访研究显示，根除Hp降低了胃癌发生率[9]。而中国台湾马祖地区从2004年起对年龄＞30岁的人群开展大规模根除Hp感染，在随访4年后的数据同样也发现，胃黏膜萎缩率和胃癌的发生率均显著下降[10]。2020年发表在《新英格兰杂志》的一项来自韩国的研究则证明，胃癌患者的一级亲属根除Hp后，胃癌发病风险降低73%，胃癌年发生率仅为0.8%[11]。    （图片源自NEJM官网）    三、如何做好胃癌的病因预防？    1. 确定根除Hp的时机和人群    “正常胃黏膜-非萎缩性胃炎-萎缩性胃炎-肠化生-异型增生-胃癌”是已经得到公认的肠型胃癌的发生模式。Hp感染是胃黏膜病变由浅表性胃炎至重度萎缩性胃炎的因素之一[12]。研究结果表明，在严重萎缩性胃炎和肠化生发展之前，即Hp感染的早期阶段进行预防效果最佳[13]。绝大多数Hp感染发生在儿童期[14]，大约在6~15岁之间[15,16]。世界卫生组织在2004年发布了IARC的《胃癌预防的策略之一：根除幽门螺杆菌》，其中提出对儿童和年轻人Hp感染的根除性治疗可能是胃癌预防的最好选择[13]。此外，日本有研究显示，出于胃癌的预防目的，Hp感染根除的最佳年龄为12~20岁，但是我国对于Hp感染后发生胃黏膜萎缩和肠化生的年龄尚不清楚[17]。    目前，慢性胃炎伴消化不良、胃黏膜萎缩或糜烂是推荐的Hp根除指征，全球京都共识也提出Hp感染者均应给予根除治疗，除非有抗衡方面的考虑[18]。临床实际工作中，对于有胃癌家族史或有胃部不适症状者，医务工作者应动员其进行Hp检测。检出Hp阳性者，应动员其进行规范的Hp根除治疗[19]。    此外，Chen等[20]的荟萃分析结果提示，在罹患胃癌的患者进行Hp根除治疗可以减少异时性胃癌的发生。    我国幅员辽阔、人口众多、经济发展不平衡、Hp感染和胃癌发病率地区差异大，实行全民筛查和治疗并不适合目前现状。“第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告”[21]已推荐“对胃癌高发地区和高危人群进行Hp筛查和治疗”，这应该是更具效价比的无症状者的筛查策略。    2.选择合适的筛查及检测Hp的方法    准确确定Hp感染者是实行基于Hp根除胃癌预防策略的第一步。Hp感染的检测方法有多种，可以分为两大类，一类是侵入性检测，如快速尿素酶法、银染法等。这类方法需胃镜检查，属侵入性检查，操作繁琐，患者接受度低，不适合大样本筛查使用。另一类是无创性检测，如尿素13C/14C呼气试验、血清Hp现症感染蛋白抗体检测和血清Hp尿素酶抗体检测，检测方法各有利弊，需要进一步研究确定适合大规模人群筛查的检测方法。    目前，临床最常用的非侵入性方法是尿素呼气试验，这种方法具有准确性相对较高、操作方便和不受胃内灶性分布的影响等优点[21]。但是在胃部分切除术后患者、重度弥漫性萎缩性胃炎、胆汁反流胃炎、胃出血、近期服用过影响呼气检测的药物等，呼气试验检查的准确性会受到影响。    3.采取规范化Hp根除治疗    成功根除Hp是预防胃癌的关键一环。虽然随着Hp耐药率的上升，其根除难度在不断增加，但到目前为止，Hp仍可用药物进行有效根除[22]。目前主要推荐四联疗法，可以分成铋剂四联疗法（铋剂＋质子泵抑制剂＋2种抗生素）和非铋剂四联疗法（质子泵抑制剂＋3种抗生素），我国主要推荐铋剂四联疗法。按照我国共识推荐的7种方案，疗程14d的Hp根除率仍可达90%[22]。    四、日本胃癌预防经验值得借鉴，一、二级预防相结合提高预防效果    作为胃癌高发国家，日本从30多年前就开始了胃癌的筛查[23]，并不断改进筛查方法，但是在早癌发现率提高的同时，无法显著降低胃癌的发生率[24]。之后，日本提出了以一级预防（Hp阳性患者行根除治疗）结合二级预防（胃癌高危人群的筛查和随访）的新的胃癌预防策略。这一新的策略达到了降低胃癌发生率的良好效果，值得借鉴。    日本胃癌预防策略的具体实施步骤如下[25]：    1.因青少年在根除Hp后几乎可以完全预防胃癌的发生，故对所有初中和高中的青少年进行Hp检测，若检出阳性，立即进行根除治疗；    2.胃部不适患者均先进行内镜检查及Hp检查；    3.Hp阳性患者行Hp根除治疗；    4.胃黏膜萎缩患者每1~2年进行定期内镜随访；    5.无胃黏膜萎缩的患者仅需个人选择性常规随访；    6.Hp阴性的患者，仅需个人选择性常规随访；    7.胃癌患者，给予积极治疗。    结语    胃癌发生是Hp感染、环境因素和遗传因素共同作用的结果。但是Hp感染是最重要、可控的危险因素。以根除Hp的一级预防和胃癌高危人群筛查与随访的二级预防相结合的胃癌预防策略已经在日本得到实施和验证。探讨适合中国的胃癌预防策略对于降低胃癌发生、减轻胃癌所带来的疾病负担至关重要。    参考文献：    1.《健康中国行动（2019—2030年）》. 卫生健康委网站.    2.Chen W，Zheng R，Baade PD，et al．Cancer statistics in China，2015［J］．CA Cancer J Clin，2016，66(2) : 11532.    3.中华医学会消化内镜学分会，中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会．中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见［J］．中华消化杂志，2014，34(7) : 433-448．